Las EPS son entidades de carácter privado que pertenecen al Sistema Integral de Seguridad Social en Salud en Colombia, regido y administrado por el Ministerio de Salud y Protección Social bajo la Ley 100 de 1993. Estas entidades son de gran importancia al momento de garantizar el acceso a la salud de todos los ciudadanos, razón por la cual en el presente artículo te explicaremos qué es una EPS, cuál es su función y cómo puedes vincularte a una de ellas.
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¿Qué es una EPS?
Las EPS o Entidades Promotoras de Salud son aquellas que se encargan de afiliar y llevar el registro de los afiliados al sistema general en salud en Colombia y realizar el recaudo de los aportes mensuales que los contribuyentes deben efectuar por ley para acceder al servicio. En este sentido, las EPS organizan y garantizan a los usuarios la prestación del Plan Obligatorio en Salud (POS), de modo que sus servicios no son propiamente médicos, sino de carácter administrativo y comercial.
Las IPS o Instituciones Prestadoras del Servicio, por su parte, son todas las instituciones, incluyendo hospitales, clínicas y centros de salud, que prestan servicios médicos a los ciudadanos, de acuerdo a la organización de los afiliados y los recaudos de las EPS.
Ahora bien, encontrarse afiliado a una EPS es necesario para acceder al sistema de salud en Colombia, ya sea a través del régimen contributivo, cuando la persona tiene capacidad de pago, o mediante el régimen subsidiado a través del Sisbén, cuando la persona no cuenta con los recursos suficientes para hacer los aportes mensuales.
¿Cómo me vinculo a una EPS?
Los ciudadanos pueden vincularse a la EPS de su elección a través del formulario de afiliación que puede diligenciarse directamente en la sede de la entidad o a través del departamento de gestión humana en el caso de los trabajadores dependientes.
A su vez, la afiliación deberá hacerse en alguno de los dos regímenes previstos, dependiendo de la capacidad de pago del afiliado:
- Régimen contributivo: Se deben afiliar a este régimen las personas que tienen una vinculación laboral, como los trabajadores formales, los trabajadores independientes, los pensionados y sus familias.
- Régimen subsidiado: Se deben afiliar a este régimen la población clasificada bajo índices de pobreza o vulnerabilidad, de acuerdo con el sistema de identificación de potenciales beneficiarios de programas sociales -Sisbén. La persona debe tener aplicada la encuesta Sisbén antes de la afiliación.
Una vez realizada la afiliación, los usuarios tendrán derecho a recibir los servicios de urgencias, agendar citas médicas y solicitar medicamentos procedimientos y servicios incluidos en el POS.
¿Cómo vinculo mi familia a una EPS?
Dentro del formulario de afiliación, el solicitante podrán afiliar a quienes componen el grupo familiar, que de acuerdo a la ley son:
- El cónyuge o compañero(a) permanente, siempre que dependan económicamente del afiliado.
- Hijos hasta los 25 años de edad, siempre que demuestren que se encuentran estudiando y son económicamente dependientes.
- Hijos de cualquier edad con discapacidad permanente que sean económicamente dependientes.
- Nietos del afiliado mientras la padre o madre mantengan la condición de beneficiarios.
- Los menores de 18 años entregados en custodia legal por una autoridad competente.
- Cuando no tenga conyuge, compañero(a) permanente o hijos, se podrá afiliar a los padres, siempre que no sean pensionados y dependan económicamente del afiliado.
Es importante recordar que en el caso del régimen contributivo, el grupo familiar o beneficiarios tienen derecho a recibir los mismos servicios del plan en salud y a ser atendidos en las mismas IPS que el afiliado.
¿Qué puedo hacer en caso de reclamaciones ante una EPS?
Frente a las reclamaciones, quejas o denuncias con ocasión a la mala atención o negación de los medicamentos, procedimientos o demás servicios del POS, los usuarios podrán agotar la vía de la reclamación directa ante la EPS. En caso de no obtener respuesta, podrán presentar una queja ante la Superintendencia Nacional de Salud.
Por otro lado, cuando se estén vulnerando derechos fundamentales, como por ejemplo la vida, la salud, la seguridad social o estos se encuentren en peligro grave e inminente, el titular podrá solicitar ante un juez mediante la acción de tutela, la protección inmediata y efectiva de dichos derechos, siempre que se cumplan con los requisitos de subsidariedad e inmediatez.
Recuerda que el presente artículo contiene temas de carácter general y no constituye asesoría legal. Si requieres mayor orientación para resolver una situación jurídica en materia de salud o seguridad social y necesitas un abogado experto en el asunto, aquí podemos conectarte con profesionales del derecho confiables, con gran experiencia y bajo tarifas justas. Contáctanos a través de nuestro formulario virtual.
